首台（套）重大技术装备保险补偿申请表

附件2首台（套）重大技术装备保险补偿申请表制造单位情况单位名称单位性质法人代表注册地注册资本股权结构主营业务通讯地址员工总数研发人员数境内研发中心有□无□境内制造基地有□无□年主营收入（万元）研发经费占比(％）联系人联系电话（手机）投保装备情况投保装备名称对应《目录》版本和编号投保装备数量（台/套）承保公司名称与用户销售合同中，装备价值（万元）保险金额（万元）保险费率（%）保费金额（万元）累计责任限额（万元）保险时间年月日至年月日是否为续保是□否□首保年份保单编号用户名称用户联系人用户企业联系电话（手机）投保装备主要技术指标（应涵盖适用目录的应涵盖适用目录的全部指标全部指标）核心技术与知识产权情况（授权专利数量）（授权专利数量）投保装备研制、交付、质保期限等情况（交付时间、质保期）（交付时间、质保期）投保装备获得国家、省级有关科技研发等支持情况真实性声明我单位申报的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。申报单位盖章年月日我单位悉知所购装备投保事宜，我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。用户单位签字/盖章年月日我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。保险公司盖章年月日省级部门意见工信主管部门盖章年月日财政厅（局）盖章年月日银保监局盖章年月日